علاج مرض السكري النوع الثاني

[size=34]علاج مرض السكري النوع الثاني[/size]

معظم التوجيهات للمنظمات المتخصصة في السكري بعدم البطء في علاج إرتفاع سكر الدم بإستخدام الأدوية وعدم الإنتظار كثيراً كما هو يحدث على أرض الواقع.
فالمؤشر لإتخاذ قرار علاجي "إمَا بزيادة جرعة الدواء أو إضافة دواء آخر" فالقرار يجب أن يكون مبني على قيمة التحليل التركمي كل ثلاثة – ستة أشهر،
فإذا لم يكن أقل من 7% يجب عمل شيء ما "إمَا بزيادة جرعة الدواء أو إضافة دواء آخر".
ليس هذا فقط بل في بعض الأحيان قد تبدأ بدوائيين (أي بنوعين من الأقراص أو ربما الإنسيولين منذ البداية). وسنري لاحقاً في أية حالة نبدأ بقرصين معاً أو البدء بالإنسيولين لدى المصابين بالسكري النوع الثاني.

@ إذن مع تغيير نمط الحياة ، فالدواء الأنسب للبداية به هو دواء الميتفورمين (أقراص الكلوكوفاج عن طريق الفم)،
نبدأ بالكلوكوفاج 500 ملجم يومياً (في الإسبوع الأول)، ثم بعد ذلك 500 ملجم مرتين في اليوم ، ثم زيادة جرعة الميتفورمين بالتدريج حتى تتحصل على قراءات جيدة من مستوى سكر الدم إلى أن تصل لجرعة 2500 ملجم/يومياً،
@ وفي حالة عدم التمكن من التحكم بالسكر بهذه الجرعة يُضاف علاج آخر للميتفورمين.
ما هو ؟
هناك خمسة مجموعات مهمة من أدوية علاج السكري وكل مجموعة بها عدد من الأدوية من نفس المجموعة ، وكل دواء من هذه المجموعات الخمسة ربما يكون الخيار الأنسب للمصاب بالسكري (أي أن الخيارات كلها مفتوحة ولا توجد دراسات لتأكيد أفضلية إضافة نوع محدد من هذه الأدوية الكثيرة لعلاج السكري وإضافته للميتفورمين)
فالخيارات كثيرة ومفتوحة وكل دواء له ميزات وعيوب وربما بعض التحفظات ،
وإختيار الدواء يعتمد على خبرة الطبيب بهذه الأدوية وطبيعة المصاب بالسكري كما أوضحنا في الدروس السابقة "مثل صحة الجهاز الدوري والقلب، ووظيفة الكلى، وهل أُصيب بإلتهاب بالبنكرياس في السابق أم لا؟ ، وهل لديه ورم بالمثانة البولية أم لا؟ وهل وظائف الكبد جيدة أم لا؟ ..إلخ". 

1- الميتفورمين هو الإسم العلمي و"الكلوكوفاج" هو الإسم التجاري لدواء الميتفورمين وهو من مجموعة البقوانايد "Biguanide" ، وهو يستعمل بصورة كبيرة لعلاج النوع الثاني من السكري. [size=34]]ويقوم بتنقيص سكر الدم وذلك من خلال تنقيص إفراز السكر من الكبد "وزيادة الإفراز هذه من مشاكل النوع الثاني من السكري".[/ [/size]
2- بصورة عامة لا يؤدي إلى هبوط في سكر الدم "وهذه ميزة".
3- كما أنه بصورة عامة لا يؤثر على وزن الجسم "وهذه ميزة".
4- قد تحدث بعض الإضطرابات في الجهاز الهظمي وخاصة في الإسبوع الأول والثاني ولكنها تختفي بعد ذلك.
5- ومن أهم التحفظات بالنسبة لهذا الدواء هو يجب عدم إعطاءه للذين لديهم زيادة نسبة التعرض لحموضة اللاكتيك "lactic acidosis" مثل ((المصابون بمراحل متقدمة من إضطراب وظيفة الكلى أو مدمني الخمر)).
6- بخصوص فوائده على القلب والشرايين فقد تكون هناك بعض الفوائد ولكن الأبحاث السريرية ليست قوية بهذا الشأن.

والآن لننتبه إلى النقاط التالية بخصوص البداية في علاج إرتفاع سكر الدم بالميتفورمين "الكلوكوفاج" :-
1- أي علاج السكري ليس فقط للتحكم في أعراض السكري ولكنه أيضاً مهم للوقاية من مشاكل السكري المزمنة مثل كلى السكري، وشبكية السكري ، وقدم السكري ، وأعصاب السكري..إلخ. فيجب على المصاب بالسكري عدم الفتور في الإنتظام بأخذ أدوية إرتفاع سكر الدم والتحكم المستمر لسكر الدم والتحليل التراكمي.
2- حوالي 10-15 % من المرضى الذين بدأوا بإستخدام الميتفورمين لا يتقبلونه ، ولا يطيقونه فوجب على الطبيب أن يستبدله بدواء من نوع آخر من الأقراص ولديه عدة خيارات "مفتوحة" 
3- في حالة أن التحليل التراكمي أكثر من 9% عند تشخيص السكري ، فمن الأفضل البدء بنوعين من الاقراص معاً ، أحدهما الميتفورمين والآخر إحدى الخيارات من المجموعات الأخرى... مثلا الميتفورمين و إحدى أدوية السلفونايليوريا مثل "الأماريل أو الديامايكرون أو الداونيل".
4- قد نبدأ بالإنسيولين "على طول" عند تشخيص النوع الثاني من السكري في حالة أن المصاب بالسكري كان لديه إرتفاع شديد بسكر الدم أكثر من 350 ملجم/ديسيليتر والتحليل التراكمي أكثر من 10% وخاصة لو كان هناك بعض علامات حموضة بالدم.
ولكن عندما تتم السيطرة على هذه البداية "الشرسة" للنوع الثاني من السكري "وهي نادرة الحدوث" ويتم التحكم في سكر الدم فإنه بالإمكان البدء في الأقراص بإستخدام الميتفورمين تم توقيف الإنسيولين...... 
[rtl]http://alsukri.blogspot.com/2012/12/4-l ... ype-2.html[/rtl]

وفي حالة عدم التحكم بسكر الدم، وجب إضافة واحدة من الخيارات العلاجية التالية:-
1- إضافة أقراص السلفونايوريا:- مثل (الأماريل ، أو الدياميكرون أوالداونيل)
2- إضافة إنسيولين “قاعدي” مثل (اللانتوس، إن بي إتش، ليفيمير).
3- إضافة أقراص تايازوليدين دايون "Thiazolidinedione" مثل (الأكتوس).
4- إضافة أقراص مثبطات (الدي بي بي-4) مثل ( ترادجنتا ، جانوفيا ، كالفوس).
5- إضافة شبيه الـ "جي-إل-بي" مثل (الباي إيتا، الفيكتوزا، بايديوريون).

مجموعة أدوية السلفونايليوريا خيار يُعتبر مناسب لإضافته إلى أقراص الميتفورمين "الكلوكوفاج" 
هناك ثلاث أدوية شائعة الإستعمال من هذه المجموعة وهي:
1- الداونيل = والإسم العلمي له هو 
الكليبينكلامايد)) وقد يكون هذا الدواء كخليط مع دواء الميتفورمين في أقراص (الكلوكوفانس GALVAS). أي الإثنين معاً. 
2- الأماريل = والإسم العلمي له هو ((الكليميبرايد)). ليس له خليط مع دواء الميتفورمين.
3- الداياميكرون= والإسم العلمي له هو ((الكليكلازايد)). ليس له خليط مع دواء الميتفورمين.
--- (هذه المجموعة من الأدوية)..
- [size=34]تقوم بتحفيز خلايا البنكرياس على إفراز الإنسيولين[/size]. أي أنها تشتغل على زيادة الإنسيولين وليس لها علاقة "بزيادة مقاومة الإنسيولين" وهي من أهم مشاكل النوع الثاني من السكري. ولكن الزيادة للإنسيولين من البنكرياس تعمل على تعويض زيادة المقاومة وبالتالي تنقيص سكر الدم.
- تستخدم في علاج مرض السكر منذ سنة 1950 من القرن الماضي. "وهذه ميزة" حيث أن كل مضاعفاتها الجانبية والتي ربما تحتاج لمرور مدة زمنية طويلة لكي تظهر، قد تم التعرف عليها.
- تؤخذ مرة أو مرتين في اليوم قبل الأكل، يُفضل قبل الأكل بحوالي 30 دقيقة (لأن الأكل يعيق وبصورة بسيطة عملية إمتصاص هذا النوع من الأقراص).
--- (من مميزات هذه المجموعة ما يلي)..
• الخبرة الطويلة من إستعمالها (منذ سنة 1950). وهي بصفة عامة تُعتبر جيدة وآمنة.
• ثبث أنها تقلل من الإصابة بمضاعفات مرض السكر مثل إضطراب شبكية العين و إضطراب الكلى وإضطراب الإطراف العصبية.
• رخيصة التكلفة.
• بإمكان المريض أخذ الأقراص (مرة واحدة يومياً).
--- (الأعراض الجانبية)..
- قد تؤدي إلى هبوط في سكر الدم.
- قد تزيد وزن الجسم.
- ربما تكون ضارة لو أُستخدمت أثناء حدوث النوبة القلبية.
--- (ملاحظات هامة حول هذه المجموعة من الأدوية)..
• كل الأنواع الثلاث لها نفس المفعول في التحكم بالسكر.
* ولكن يمتاز الأماريل عن الداونيل حيث أنه أقل تسبب في هبوط سكر الدم،
* كما أن الداونيل يُفضل عدم إستخدامه في كبار السن نظراً لزيادة نسبة حدوث الهبوط في سكر الدم 
* كما أن الداونيل يجب تجنب أستعماله عندما يكون هناك إضطراب في وظائف الكلية.
* بينما الأماريل بإمكان إستخدامه في حالة أن هناك إضطراب في وظيفة الكلى ولكن مع الإنتباه بأن تكون البداية بكمية 1 ملجم في اليوم ثم زيادة الجرعة بالتدريج مع الإنتباه لهبوط السكر في الدم الذي قد يحدث، وإخبار المصاب بالسكري بذلك.
• عندما يقرر الطبيب البداية بالأماريل فإن الجرعة تبدأ بكمية 1 ملجم/يومياً ثم يقوم الطبيب بزيادة الجرعة كل إسبوع بمعدل 1 ملجم/يومياً إلى أن يتم التحكم بسكر الدم.
[size=34]* وأكبر جرعة مسموح بتناولها يومياً من الأماريل يجب ألاَ تزيد عن 8 ملجم/يومياً.
[/size]• حقيقة دواء الداونيل خيار جيد "في حالة أن الطبيب قرر إضافة إحدى أدوية السلفونايل يوريا وليس لديه الأماريل والدياميكرون" لعلاج النوع الثاني من السكري ولكن كما ذكرت سابقاً فإنه من الأفضل تجنب إستعماله في كبار السن ، وكذلك الذين لديهم إضطراب في وظيفة الكلى نظراً لزيادة نسبة حدوث هبوط في سكر الدم.
• الدياميكرون من الأدوية التي أثبثت أهميتها وخاصة بعد دراسة الأدفانس "ADVANCE" 
## • هنا يجب أن ننوه إلى نقطة هامة وهي في حالة أن هناك مشكلة الهبوط في سكر الدم أو زيادة في وزن الجسم مسببه عائق في التحكم في سكر الدم ، فمن الأفضل إقتراح مجموعة أخرى غير مجموعة السلفونايليوريا.
[rtl]http://alsukri.blogspot.com/2012/12/6-d ... esson.html[/rtl]

معظم (وليس كل) المرضى والذين لا يستجيبوا لقرصي "الكلوكوفاج والأماريل مثلاً" عليهم البدء بإستخدام حقنة "واحدة يومياً" من إنسيولين قاعدي.
ما هو الإنسيولين القاعدي؟ 
الإنسيولين القاعدي إما أن يكون "لانتوس – إن بي إتش "NPH" – أو الليفيمير"
اللانتوس أفضل أنواع الإنسيولين القاعدي حالياً.
هناك إنسيولين قاعدي بدأ يظهر في الأفق وقد يكون منافس قوي للانتوس وهو إنسيولين "الديقلوديك" ولكن لم يرخص بإستعماله في دول عديدة وربما ينال الترخيص قريبا.
@ هناك إنسيولين اللانتوس وهو إنسيولين قاعدي أي أنه ليس له علاقة بالأكل يتم حقنه تحت الجلد مرة واحدة يومياً في المساء (وقد يحتاج المصاب بالسكري بحقنه مرتين في اليوم في بعض الأحيان) ويمتاز هذا الإنسيولين القاعدي عن إنسيولين "إن بي إتش" بأنه أٌقل تسبب في حدوث الهبوط السكر الليلي. ولكن كل أنواع الإنسيولين لها نفس المفعول في التحكم في سكر الدم.
سيقوم الطبيب عند إضافة الإنسيولين القاعدي للعلاج بتوقيف أقراص السلفونايليوريا مثل الأماريل وذلك لسببين :
* الأول وهو الخوف من زيادة نسبة حدوث هبوط السكر بالدم بإعطاء الإثنين معاً "أي الإنسيولين والسلفونايليوريا"،
* والثاني بسبب الخوف من زيادة وزن الجسم للمريض.
@ وسيستمر الطبيب بالكلوكوفاج مع الإنسيولين (في الغالب).
البداية مع الإنسيولين القاعدي "اللانتوس أو الإن بي إتش" تكون بكيمة ((0.2 وحدة إنسيولين/ لكل كيلوجرام)) ثم الزيادة بالتدريج لحين تحقيق الهدف وهو الحصول على قيم "سكر صائم" أقل من 130 ملجم/ديسيليتر.
فمثلاً شخص وزن جسمه 80 كيلوجرام فإن البداية ستكون لانتوس 0.2×80= 16 وحدة. إذن 16 وحدة لانتوس ليلياً مع الساعة العاشرة مساء أو الحادية عشر مساء ، مع الإستمرار بأخذ الكلوكوفاج.
وتحليل "سكر صائم" والهدف هو أن يكون سكر صائم أقل من 130. وبإمكان المصاب بالسكري أن يزيد من كمية جرعة اللانتوس كل ثلاثة أيام لو أن متوسط تحليل "سكر صائم" كان أكثر من 130 ملجم/ديسيليتر. وذلك بمعدل وحدتين كل ثلاثة أيام.

ملاحظة هامة: في حالة أن المصاب بالسكري (ليس لديه ما يمنع من أخذ مرتين من حقن الإنسيولين) وكان التحليل التراكمي لسكر دمه أكثر من 9% فإنه من الأفضل إستعمال "مخلوط الإنسيولين" مرتين في اليوم وهو إما أن يكون "ميكستارد 70/30 أو نوفوميكس، أو هيومالوج ميكس". وهذا المخلوط عبارة عن إنسيولين قاعدي + إنسيولين وجبات.
http://kamalsayed.com/forum/viewtopic.php?f=65&t=5549&p=13223#p13223